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治疗指南

Edentulous

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解剖位置

口腔种植体通常在下颌骨和上颌骨中植入,有时也在颧骨、翼状骨或犁骨等其他骨结构中植入。

为了确定相关的解剖结构,使用充分的影像技术进行解剖结构的诊断评估至关重要。CT 影像可提供骨密度和皮质水平的相关信息。临床医师应考虑不同解剖区域的典型骨质。

放射影像
翻瓣种植
患者评估
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蜡型、排列、实物模型

缺齿患者的治疗方案设计需要进行诊断性排牙,诊断性排牙可为术前规划(手术导板制作)提供有价值的信息、有助于讨论患者关注的问题和患者期望,并确保为制作最终修复体提供最佳指导。

排牙应考虑到患者期望、功能注意事项及美齿目标。如果在诊断阶段这三个要素之间存在矛盾,则需要改变治疗方法,以便满足患者期望。

 

数字工作流程
CAD/CAM
治疗计划
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用于成像和手术的夹板

制作初步排牙结构以便进行试戴诊断评估的主要目标是能有机会直观查看这些特定形态特征,而这些形态特征会影响每个接受治疗的患者的功能和美齿考虑。这种试戴诊断结构还可用于设计以及指导种植体位置及随后手术植入的重叠选择。

诊断结构中的牙齿排列可作为 X 光片模板、制作手术导板以及在必要时制作适当设计的中期全口义齿的基础。

毫无疑问,诊断成像对于选择种植体植入宿主骨部位至关重要。必须根据临床检查、对所需信息类型的判定以及对患者的辐射风险收益比评估来指定是否成像。

使用放射导板的目的是观察与理想最终修复体相关的骨解剖

放射影像
引导手术
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全景 X 光片

在获得全景片时,必须了解遵循适当的技术并将患者颅骨小心定位在 X 射线发生器和胶片之间的重要性。胶片和辐射源通常会沿滑动路径旋转,辐射接触时间为 5 到 20 秒。数字放射成像可提供更多选择和更大的曝光宽容度。不过,全景片会低估下颌骨高度,水平测量值也不可靠。此外,与实际测量值的差异在后牙区限制更大。

全景片有许多积极因素,且得到了广泛应用。通过全景片可观察到骨内病变或牙齿,全景片也提供了一种上颌窦和眼眶筛查工具。常因专注于上下颌结构而被忽视的颈部动脉粥样硬化可在全景片上观察到。此外,全景片还具有实用临床优势,也是严重咽反射患者的

放射影像
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口腔内 X 光片

口腔内 X 光片可提供足以进行齿系诊断的信息,在许多情况下,还可获得必要的种植外科术前规划信息。如果无法获得全景 X 光片,正确拍摄的口腔内 X 光片可提供关于无牙颌骨的相关信息。通常,2-D 图像(如通过口腔内 X 光片获得的 2-D 图像)无法提供与 3D 成像相同的骨凹陷可视化效果。例如,存在于下颌磨牙区中的舌骨凹陷无法通过 2D 口腔内 X 光片可视化。临床上,该区域的触诊可提醒临床医师注意是否存在凹陷,为了消除疑虑,可采用 3D 成像来识别并保护口腔结构。

 

放射影像
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成像工具概述

由于任何形式的辐射都可能带来风险,因此首先应进行患者病史和临床检查,以确保进行适当类型的成像,并避免无益的成像。

在其他章节中更详细讨论的四种主要类型的常用成像工具如下

 

 

 

 

放射影像
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CT

X 线断层摄影术可呈现贯穿物体的断层的 2-D 图像。计算机辅助 X 线断层摄影术 (CT) 可产生虚拟断层,而传统 CT 是逐层扫描,机器在断层间停止和移动。螺旋/螺旋状 CT 则是以螺旋方式连续扫描,从而更快地产生连续图像。

 

放射影像
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CBCT

辐射源在其源头准直,然后发散为扇形以到达探测器。这会产生锥形束。
像素(图像 + 元素)是 2-D 图像最小的单个组成部分,而体素是 3-D 环境中最小的要素。
较大的视野 (FOV) 有助于观察颌骨及其关系。
小 FOV 则提供了骨小梁和皮质的详细图像。
图像内特定组织的灰度值各不相同,且不像在螺旋 CT 中那样可靠。
CBCT 可以检测通过全景/口腔内 X 光片无法看到的临床相关结构,如切牙根管、舌骨凹部及缺失的骨皮质

 

放射影像
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牙槽萎缩和不足

拔牙之后会发生剩余牙槽嵴颊侧-舌侧以及垂直距离减小。随之而来的萎缩是渐进的,甚至可能会影响到基底腭部。在下颌,下颌神经可能会位于嵴顶,从而导致义齿配戴者疼痛。
在缺齿下颌中的牙槽嵴高度减小远比在缺齿上颌中常见。长时间配戴义齿、性别以及体质指数减小都与牙槽嵴萎缩加剧相关,而年龄似乎并不相关。尚无证据表明骨质疏松症会显著影响牙槽嵴萎缩,但专科中心最近的研究表明一些已鉴定的遗传因素可决定此类骨质变化。

 

 

放射影像
全身因素
患者评估
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种植体植入(上颌)

这两种方法的效果看起来不相上下。中间线处的矢状面松弛切口便于实现唇部粘膜骨膜反射。合理的做法是,尽量争取使种植体的唇侧和腭侧都存在角质化组织。
切断鼻腭神经血管束很少会让患者感觉到由此造成的腭粘膜麻木感。这种麻木感通常会在数周后消失。当上颌骨量有限时,有几位作者清空了鼻腭管并用自体骨进行移植。他们获得了良好的结果。种植体很少植入到过于偏后的位置,以免接触腭神经血管束。
即使骨矿化不足,使钻孔的尺寸偏小仍然可实现良好的初期稳定性。初期稳定

无牙颌治疗
软组织管理
种植体
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框架材料

固定修复体的常用选项是使用金属或氧化锆框架和陶瓷或丙烯酸树脂饰面。牙槽骨吸收量确定是必须更换牙齿,还是更换牙齿和软组织。在存在极少量骨吸收的情况下,最好使用陶瓷金属修复体以适应颌间空间限制。在发生更多或严重骨吸收的情况下,通过增大框架体积并添加粉红色饰面来补偿变大的垂直空间,以避免不适宜的牙齿形态(牙齿显得太长)。对于具有高唇线的患者,这种效果不符合美齿要求,大空间也会损害发音功能。骨移植程序可能是用于累积缺失组织量的必要预处理解决方案。

数字工作流程
CAD/CAM
重建材料
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数字化治疗方案设计简介

患者颌骨和扫描模板的螺旋或锥形光束 CT (CBCT) 数据集由特定软件进行转码以生成颌骨和粘膜厚度的三维 (3D) 图像。可以在完整的 3D 数据集内进行软件设计,或者在 2D 数据集内进行设计,然后重新计算以生成 3D 图像。在完整 3D 模式下进行设计可以在虚拟现实中选择任何视角,避免重新计算数据集,由于与实际情况相似,因此可以更直观地呈现设计。

图像会显示可用骨的高度、宽度和小梁/皮质结构,以实现最佳种植体植入。粘膜厚度、上颌窦位置、下颌管、颏孔和门齿管

放射影像
CAD/CAM
治疗计划
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上颌和下颌种植体数目

在牙颌宽度范围内植入 6 个(最终更多)种植体的传统可以追溯到骨结合的早期阶段,当时使用具有机械加工表面的种植体,并且早期不结合的风险成为了问题。因此,如果一个种植体丢失,则在修正手术期间不需要额外的植入。修复体可以保持正常功能。在使用目前可用的具有轻微粗糙表面的种植体可实现极高存活率的情况下,无法证明在出现故障时仅为避免修正手术而植入补充种植体的合理性。医疗状况可能存在意外情况,致使任何手术都具有风险或使颌骨严重受损。

 

种植体
生物力学及咬合
成功&失败/并发症
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移植需要

从解剖学角度来说,主要有三种适应证

 

 

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骨移植&再生
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硬组织处理 - 上颌

3D 成像看起来是最佳选项,除非临床检查显示有丰富的骨量。如果有 CT 扫描,则可以从密度测量值推导骨质,或者从 2D 图像的小梁模式大致推导骨质。全景 X 光片显示颚窦的形状。虽然结节通常呈现较差的骨质,但可以作为种植体植入部位。

如果可用骨量不允许植入种植体,(自体)骨移植已证明可提供可靠的效果。可以通过种植体进行固定。应对照优点考虑该程序的有创性并与患者进行讨论。

牺牲切端神经似乎并不会导致严重症状,并可为骨量非常有限的某些患者提供解决方案。

在背侧

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