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Paulo Maló:即刻行使功能:患者和实践的利益

本次讲座同时从外科手术和修复的角度提出了关于无牙颌情况中修复的见解,重点强调了即刻行使功能和All-on-4 方案。马洛博士审视了即刻行使功能的方案对于患者和实践中的适应症和禁忌症,优势和利益以及挑战。演讲涉及到缩短治疗及诊疗时间、初期稳定性和假体选择,并探讨了在外科医生、修复临床技师和实验室技师之间跨学科团队合作的重要性。用以确保被动适合性的CAD/CAM修复技术是必不可少的,这是铸造修复所不能提供的。本次演讲介绍了All-on-4临床治疗案例,包括采用颧骨和短种植体的混合方案,以及超过10年的期限内关于All-on-4方案临床佐证和成功率的大量研究数据。

无牙颌治疗
即刻负重/延迟负重
术后护理
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治疗指南

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局部病史

完整既往病史的关键问题包括: 张口度, 唾液分泌量, 是否存在粘膜疾病、牙龈健康状况、之前牙周手术的体征、牙齿运动过大、TMJ 问题、矫正治疗、味觉障碍、口腔异味/口臭、舌苔和口腔卫生。

齿龈炎不一定是影响种植体治疗的因素,但菌斑堆积和口腔卫生不良都会成为影响长期维护粘膜和种植体周边组织水平的重要因素,还能体现出患者以往的卫生态度。

如果手术和/或保守治疗以及充分的口咽卫生都无法成功治疗和控制 现有牙周炎 应考虑选择非种植体治疗。

应评估患者的口腔卫生动机和可能性。如果动机

颞下颌关节检查
局部因素
全身因素
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治疗指南

Edentulous

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牙槽萎缩和不足

拔牙之后会发生剩余牙槽嵴颊侧-舌侧以及垂直距离减小。随之而来的萎缩是渐进的,甚至可能会影响到基底腭部。在下颌,下颌神经可能会位于嵴顶,从而导致义齿配戴者疼痛。
在缺齿下颌中的牙槽嵴高度减小远比在缺齿上颌中常见。长时间配戴义齿、性别以及体质指数减小都与牙槽嵴萎缩加剧相关,而年龄似乎并不相关。尚无证据表明骨质疏松症会显著影响牙槽嵴萎缩,但专科中心最近的研究表明一些已鉴定的遗传因素可决定此类骨质变化。

 

 

放射影像
全身因素
患者评估
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治疗指南

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颞下颌关节紊乱综合症 (TMD)

定期评估患者的颞下颌关节功能是任何口腔检查的重要组成部分。
此外,在无牙颌的处理中,良好的肌肉控制及无疼痛的颌运动协调是期望获得的结果。如果患者只能有限地执行或根本无法执行临床指导或要求的动作,则可能需要调整治疗时间。
TMD 是一个统称,用于描述一组影响颞下颌关节区的肌肉骨骼疾病和/或疼痛感觉。其中包括肌肉疾病(如肌筋膜疼痛)、影响关节复合体的疾病(如关节盘移位)及较不常见的关节炎疾病。可能出现的症状包括

颞下颌关节检查
患者评估
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治疗指南

Edentulous

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张口度

大多数患者都可以很容易地张口,使牙医可以进行常规口腔修复和外科治疗干涉。张口受限或小口畸形见于存在以下情况的患者:硬皮病、弥漫性系统性硬化病、口腔颌面部外伤或接受过针对肿瘤疾病的外科切除、颞下颌关节紊乱综合症。后者导致的结疤和组织挛缩,加之伴随的缺少下层骨支撑及组织水肿,使张口受到限制,并导致外科和牙科治疗困难。

 

颞下颌关节检查
全身因素
患者评估
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治疗指南

Edentulous

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吸烟

吸烟和尼古丁摄入会造成血管收缩,进而导致供血减少。通常会增加患牙周炎、牙槽窝干燥和伤口愈合并发症(包括种植手术后的伤口愈合)的机率。

吸烟者在拔牙和手术治疗后患牙周炎、种植体周边粘膜炎和手术后并发症的机率高出 2-4 倍。吸烟者患骨质疏松症的机率更高,骨质疏松可能与社会和经济因素有关,这些因素可引发多种疾病。

应告知吸烟患者,吸烟会对伤口愈合造成不良影响,并且会降低种植体治疗的成功率,尤其会影响上颌种植手术。患者应在种植手术前至少 6 周和手术后至少 8 周内戒烟。只有这样,患者才能达到与不吸烟者相同的成

种植体周围炎
全身因素
患者评估
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治疗指南

Edentulous

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风险因素

种植体治疗的相关风险因素:儿童和青少年(骨骼正在发育),除非是无牙患者。但是,矫正治疗适合种植体植入。
代谢失控性疾病,如 2 型糖尿病
失控 HIV 或结核感染
血液疾病(如晚期慢性淋巴细胞白血病、慢性骨髓发育异常)
患心肌梗塞或脑血管疾病 1 年之内
正在进行化疗和/或放射疗法
患者存在严重的免疫系统功能障碍,如移植后免疫低下
全身骨骼疾病(如变形性骨炎)
精神类疾病,如畸形恐怖或者影响患者推理能力和做出适当治疗决定的疾病
严重滥用会影响正常社会行为的休闲药物和/或酒精
患者不遵从要求

局部因素
全身因素
患者评估
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治疗指南

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风险评估和特殊高风险类别 - 概述

四项主要信息源有助于临床医师识别相关风险并确定每种风险的严重性:
患者的医疗健康状况,如某种全身症状:年龄、糖尿病、心血管疾病等,包括服用的相关药物
患者的口腔健康状况和局部状况,如牙周炎或咬合不良
患者问诊
患者的行为状况,如吸烟、心理/精神状况或药物滥用
通过患者问诊和评估预测功能效果和美齿效果、患者期望、骨骼状况和骨维度、解剖学限制(另请参阅解剖位置一章)。

局部因素
全身因素
患者评估
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休闲药物和酒精滥用

务必对表明患者是否滥用酒精或服用休闲药物及可能已经成瘾的迹象进行评估。通常,这些药物会引起幻觉、改变认知,起初可能会提升创造力和表现。随后,会导致认知障碍和各种抑郁病,造成心情沮丧和恐惧、恐怖、紧张不安和神经紧张的现象。因此,应仔细检查是否出现口腔粘膜损伤(如念珠菌病、面部结疤、口腔内肿瘤、声嘶)以及植物神经系统症状,如不自觉性出汗、心动过速、恶心、体温上升和共济失调。

酗酒常导致震颤和易激惹。成瘾者往往会忽视社会环境、个人兴趣和身体卫生。通过管理药物的供应和服用,对休闲药物或酒精成瘾

全身因素
患者评估
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治疗指南

Edentulous

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咬合不良

咬合不良的活动会对种植体和修复组件都产生强大的力。这些力可导致螺丝和基台断裂或松动,饰面材料脱落或修复重建结构断裂。咬合不良的活动可导致牙槽种植体周围骨质流失和/或种植体断裂。

要评估过去或现在是否存在咬合不良的活动,应考虑使用以下评估方法:

观察下颌合上位置,有无咬合过紧及颌肌肉肥大

检查咬合情况、机能性运动、侧向力、牙釉质/牙质状况、磨损迹象。但是,磨损显然表明过去存在咬合不良(不一定是现在)

检查现有陶瓷修复是否存在反复脱落

颞下颌关节检查
种植设计
生物力学及咬合
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治疗指南

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药物滥用

如果患者服用处方药,应告知药物史(另请参阅“患者病史”),特别是剂量是否正确。对口腔手术的恐惧可能导致暂时性过量服用 β 受体阻滞剂或精神药品。在精神药品中,滥用中度强效镇痛新、痛立定和曲马多等阿片类止痛药必须引起重视。一个比较复杂的问题是,一些强效吗啡和衍生药品的商品名不易辨认,如 Roxanol、Kadian 和美施康定 (MS contin) 等。

抗抑郁剂和镇定剂也属于精神药品,具有成瘾性。单胺氧化酶抑制剂和三环抗抑郁药具有多种不良影响,具有成瘾性。

如服用/滥用单胺氧化酶抑制剂、三环抗抑郁药、非特定的 β

全身因素
患者评估
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年龄

因儿童、青少年乳牙和/或恒齿完全(部分)发育不全导致缺齿的情况非常罕见。通常由外胚层发育不良等潜在疾病导致。这种疾病分为不同类,例如少汗性外胚层发育不良,通常与智力发育障碍有关。青少年缺齿下颌的外观与形状取决于乳牙的情况。

对于乳牙正在发育,但缺失恒牙胚的患者,会发现牙槽又高又窄。乳牙换掉后,在咬合方向上会形成牙槽形状(图 1)。

但是,对于伴有乳牙发育不全的患者,局部生长潜力降低导致牙槽实际缺损,进而影响下颌外观和形状。

修复体
可拆卸义齿
局部因素
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治疗指南

Edentulous

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放置后

在此次就诊中,应仔细评估患者的口腔卫生和软组织反应情况,并根据需要作出调整。

必须根据个人清洁口腔的能力,定制一个日常家庭护理计划。放置种植体之后,需要按适当的时间间隔进行卫生复诊,以防止种植体周围和种植手术区域出现炎症反应。

由于在固定全口义齿周围保持良好的口腔卫生状况比使用活动种植体修复体更加困难,应遵循口腔卫生说明,使用软(电动)牙刷、牙线/纱线、单簇牙刷、牙间隙刷和其他辅助用具进行清洁。 在制定复诊方案时,口腔保健师或其他辅助人员也应参与。

术后护理
修复体
口腔卫生说明
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患者病史

 

初步评估 — 患者问诊

临床医师应注意与患者的目光处于同一水平,这样做非常有效。例如,如果患者坐着,临床医师也应坐着。建议临床医师在问诊时不要让患者坐在牙科手术椅上,因为这种方式不易于建立自信。这样更有助于了解患者个性、期望和医疗状况的主要信息。了解患者主诉之后应符合治疗期望,这一点至关重要。在所有患者问诊过程中,应保护患者隐私。

 

整体健康评估

应对以下生物系统进行整体健康评估:

  • 心血管
  • 血液
  • 神经
  • 胃肠
  • 泌尿生殖器
  • 代谢疾病
  • 手术和医院就诊历史
  • 过敏、皮肤(特别是对牙齿修复材料的过敏)
  • 感染、特定感染(肝炎、HIV)
  • 头颈部症状,包括血管瘤、鼻部或鼻窦手术和喉部或口咽部并发症

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全身因素
患者评估
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治疗指南

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专业口腔卫生

至少每 6 个月进行一次的定期回访控制预约应该包括由牙科/口腔保健师或其他辅助人员进行的卫生检查,还应包括对修复体、修复组件、沟部和种植体在牙龈上任何部分的专业清洁。

检查患者依从性和口腔卫生。根据患者的积极性和卫生状况,应对患者进行重新指导和再次激励,使其采取最佳卫生措施。如果需要的话,考虑对回访和专业口腔卫生护理进行调整并提高其频率。

除了专业卫生护理以外,常规卫生护理预约可以并且应该用于检测和处理任何并发症。

使用适用于种植体的塑料或钛制器械/除垢器除去牙菌斑、染色

术后护理
修复体
口腔卫生说明